Sanità privata? Monti ci prova dopo i tagli

Parlando di sanità pubblica Monti la spara grossa parlando di sostenibilità futura anche "con nuove modalità di finanziamento". Cresce così lo spettro della privatizzazione. La Cgil: "non può affamare la bestia per poi svenderla". Camusso: "c'e' un forte dissenso di fondo". Bersani: "Se arriviamo a due sanità per chi ha più e chi meno, siamo al disastro sociale e economico". Balduzzi corre ai ripari e assicura: "Nessuna privatizzazione".

Sarà anche così, ma viste le performance del governo Monti in fatto di scuola e pensioni, considerato inoltre che le riforme finora realizzate sono a carico soltanto dei lavoratori, dei pensionati, dei precari e dei disoccupati di questo Paese, mantenere alta la guardia a difesa del Sistema Sanitario Nazionale non è affatto una brutta idea.

Soprattutto quando dalla sua parte c'è Luca Cordero di Montezemolo che dice "ha ragione" il premier Monti a parlare di dubbia sostenibilità del Ssn. E il presidente della Ferrari vorrebbe un Monti-bis, in tal caso non avremmo scampo ed è possibile che si realizzi una sanità per i ricchi e una per i poveri, e per dirla con le parole di Bersani: "Se arriviamo a due sanità per chi ha più e chi meno, siamo al disastro sociale e economico".

Tra chi difende la sanità pubblica e chi invece vorrebbe trasformare la salute in una fonte di guadagno, ci sono in mezzo i cittadini. Spesso confusi sull'argomento o sedotti da una sanità privata che, a spese di quella pubblica, appare più rapida nell'offrire le prestazioni.

Per meglio fare chiarezza, pubblichiamo un documento redatto da operatori della sanità che spiega come certe affermazioni "assassine della sanità pubblica", a forza di girare negli autobus, nei palazzi della politica, nei bar, o all'uscita dei cinema, rischiano di diventare vere (Goebbels insegna).

IL MANTRA DEI MEMI IN SANITA'

(Un meme è un'unità comunicativa che gira, spesso non vuol dire nulla, a volte vuol dire brutte cose, ma gira e gira finché non diventa vera).

"Il controllore non può essere il controllato. Bisogna separare il committente (quello che decide cosa si deve fare) dall'erogatore (quello che fa). Il committente deve solo comprare le prestazioni e  controllarne la qualità ma non produrle in proprio."

Non è vero: le  prestazioni sanitarie possono essere sia prodotte che controllate dallo Stato. Quest'ultimo e l'autorità pubblica non possono essere considerati come una entità unica. È  possibile separare gli organi controllori dagli organi controllati all'interno dello Stato senza che sia necessario introdurre un deleterio meccanismo di competitività fra strutture sanitarie, fallito ovunque sia stato proposto.

All'interno delle strutture statali ci sono già realtà di controllori (polizia, magistratura, corte dei conti, prefetture, authority) che esercitano il controllo su altre strutture dello Stato (es.: Sanità, con i NAS, oppure scuole o altro). La Sanità non è fatta da prestazioni ma è una struttura complessa come la scuola, le forze armate, la magistratura.

Quali sono le "prestazioni" della scuola? E quelle delle Forze armate?  Dei magistrati? Dei Carabinieri? Il numero di arresti? Se le caserme fossero retribuite in base a quanti arresti fanno ci sarebbero molti "arresti inappropriati".

"Se una struttura non funziona deve essere penalizzata con tagli di budget, così impara."

Il sistema sanitario non è una classe elementare dei primi del '900. Se una struttura che non funziona deve comunque esistere, per le necessità di quel territorio, nella valutazione espressa dalle necessità del sistema, deve essere invece implementata e sorretta perché possa migliorare la qualità, l'efficienza e l'efficacia, quindi semmai deve essere finanziata meglio. In caso devono essere invece rimossi e sostituiti i vertici che non sono riusciti a farla funzionare secondo quanto necessario. Tornando al paragone di prima, se una stazione dei carabinieri è malgestita dal suo comandante viene chiusa? O magari affidata in outsourcing a Italpol? E le carceri?

"Il privato fornisce prestazioni migliori ad un prezzo inferiore"

Questa affermazione è falsa e non dimostrabile.

Il privato accreditato costituisce da sempre una consistente se non la maggior fonte di spesa inappropriata proprio perché aumenta le prestazioni inutili per moltiplicare i propri rimborsi, i propri guadagni.

In una logica imprenditoriale questo è del tutto naturale. I rimborsi regionali delle prestazioni sono troppo bassi per coprire i costi anche per le strutture pubbliche, alle quali quindi è assurdo chiedere il pareggio di bilancio; a maggior ragione i rimborsi regionali non sono sufficienti per garantire a un imprenditore quelli che in un normale assetto di mercato sarebbero i legittimi profitti determinati dal rischio di impresa.

Per questo un'imprenditoria sanitaria che facesse solo ciò che serve davvero ai cittadini (agire secondo appropriatezza) non sarebbe remunerativa, avendo fatto consistenti investimenti ed esposizioni finanziarie.  In più l'orientamento verso la necessità di guadagnare cambia il focus della mission delle strutture private accreditate (e ahimè attualmente anche delle pubbliche, che devono "quadrare i conti"), riducendo la qualità dell'assistenza.

"La competizione migliora la qualità delle cure"

Affermazione falsa e non dimostrata in nessun sistema. In medicina e in Sanità la collaborazione garantisce lo scambio delle competenze e delle conoscenze, unico modo tecnicamente valido per aumentare sinergia e qualità. La competizione riafferma invece un modello fallito, quello della 502 (aziendalizzazione) modificata 517, che proponendo le aziende come monadi isolate con obiettivo principale quello del pareggio di bilancio, propone una separazione mortale per la qualità e l'efficacia, oltre che non tenere conto dei ritorni in termini economici sugli altri settori.

La diagnostica precoce dei tumori per esempio permette risparmi enormi di terapie costosissime sul settore sanitario, impedisce il carico di invalidi per lungo tempo sul settore previdenziale, e a caduta, permette di ridurre il carico di assistenza domiciliare, il carico di deficit produttivo sui familiari e così via. In una parola uno dei compiti dell'organizzazione sanitaria è ridurre l'impatto sociale della malattia, ma questo non può essere messo a bilancio perché non è una "prestazione".

Chi lo fa, dunque, spende soldi e costa senza che si possa misurare in soldi il vantaggio. Il pubblico lo ha sempre fatto e ora ha difficoltà a farlo, il privato non lo farà mai....

"Lo stato è elefantiaco e inefficiente invece il privato snello e efficiente. Chi dice il contrario è legato ad un vecchio modello ideologico"

Affermazione anch'essa errata e legata, questa sì, ad un vecchio modello ideologico. Il modello del mercato panacea di tutti i mali, è ormai in via di smantellamento ovunque tranne che nel pensiero "sanitario" di Confindustria, come è comprensibile.

Anche alcuni neofiti di questa ideologia ne sono attualmente affascinati e fautori, ed è meno comprensibile, tranne per chi condivide qualche interesse.

La legge 502 (aziendalizzazione) è una legge vecchia di vent'anni ed è sotto gli occhi di tutti il suo fallimento. È il vecchio. L'affidamento a strutture dello Stato più snelle ed efficienti nonché efficaci è invece il nuovo, è un modello che ha avuto e ha successo negli stati dove viene proposto e perseguito con determinazione e rigore. È necessario liberare le strutture pubbliche dalla inefficienza e dalla burocratizzazione che le paralizzano. Nelle strutture pubbliche il personale che è orientato al servizio non è premiato ma incontra difficoltà infinite e ostilità diffusa.

I privati non hanno bisogno di altri alleggerimenti, attualmente nel Lazio sono assolutamente padroni del campo e se sono in crisi è solo perché da un lato sono sovradimensionati e perché dall'altro i finanziamenti che ricevono non rimangono nel sistema ma prendono altre vie. Ovvero da una parte mungere la mucca sanità pubblica ha un limite, i soldi non sono infiniti, dall'altra i guadagni che ottengono li investono altrove, magari in Ferrari (vedi san raffaele di Milano) e anche loro dunque falliscono.

Si permette inoltre che nella assistenza vengano introdotte società di caporali che si autodefiniscono cooperative, e che producono spesa ulteriore: fanno radiografie, risonanze magnetiche non sempre utili, e sfruttano i propri dipendenti, come tutte le finte cooperative, chiamandolo outsourcing. Pensiamo davvero che il ricatto sia una buona relazione di lavoro? Che produca la serenità sufficiente e la condizione ideale ad un lavoro professionale?

"Basta con le sanatorie dei precari!"

Schema vecchio e stravecchio, quando mai ce ne sono state se non oltre vent'anni fa? La realtà attuale è di eserciti di precari sottopagati da vent'anni e non garantiti che permettono alle strutture di emergenza di rimanere aperte e alle strutture sanitarie di erogare i LEA (livelli essenziali di assistenza).

Il vecchio modello assistenziale-clientelare è giustamente morto da vent'anni, ma non è stato sostituito da un sistema di regole. La precarizzazione del lavoro sanitario espone a consistenti rischi per la sicurezza delle cure e per l'acquisizione di conoscenze e professionalità e va superato con appositi strumenti.

La sanità accreditata del Lazio è anche un problema occupazionale e non può essere messa in crisi pena la perdita di molti posti di lavoro

La sanità accreditata è in effetti un problema occupazionale, se però potessimo indirizzare il flusso di denaro che finisce nelle casse dei proprietari delle strutture sanitarie private e dei gestori delle classificate, questi profitti potrebbero invece essere usati per incrementare l'occupazione nel settore pubblico, nell'ambito del quale potrebbero essere reinseriti e riassorbiti anche i dipendenti delle accreditate private e classificate. Essi invece sono sfruttati a salari bassi e non garantiti con un ideologico, ma sostanzialmente interessato, rifiuto alla stabilizzazione ed al giusto salario. Vige in queste strutture il cottimo, fonte di guadagno di tipo schiavistico e non tecnico, né  appropriato.

I margini di utili realizzati dalle proprietà sono talmente ampi da consentire, una volta che fossero rientrati nel SSN, di migliorare le strutture pubbliche (macchinari moderni di diagnostica costano come un paio di Ferrari o una mezza villa in Costa Azzurra) e di assumere e qualificare personale sanitario a tempo indeterminato. Come ricordava un assessore alla Sanità degli anni passati, in questa regione quello che  per il pubblico è deficit per altri è fatturato. Inoltre il fiume di denaro risparmiato potrebbe consentire anche di gratificare il personale pubblico, in costante affanno per l'assenza di turn-over e titolare di retribuzioni ridicole.

In una parola non dovrebbe essere possibile, non tanto perché proibito da leggi che sarebbero liberticide, ma non possibile né appetibile nei fatti, l'attività imprenditoriale in sanità, ove il costo vivo è normalmente sempre superiore ai ricavi consentiti dai rimborsi di denaro pubblico, se si escludono (come ad un imprenditore non può certo interessare ma allo Stato sì), i ritorni in termini di risparmi e "ricavi sociali" negli altri settori. Come per l'istruzione, come per le Forze Armate, come per la Pubblica Sicurezza. Un sequestro di eroina che costa molto all'erario produce un risparmio consistente in termini di riduzione del danno sociale, furti, piccole rapine etc. Nessuno si sognerebbe di affidarne la conduzione ad un privato che non avrebbe peraltro nulla da guadagnare in termini di giusto rientro dall'investimento.

"Vado lì che mi fanno tutto, e dall'altra parte c'è sempre troppo da aspettare. Certo!! Bisogna abbattere le liste d'attesa."

Fare esami che non hanno dimostrato di essere efficaci non solo è inutile, ma espone un gran numero di cittadini a terapie e interventi inutili, con rischio per la propria salute. Inoltre i cosiddetti pacchetti tipo Groupon, che siano davvero Groupon, ovvero che siano di classificati, di accreditati o, ahimè di pubblici, sedotti dal serpente "alto numero di prestazioni " sfociano in un gran numero di esami fatti di fretta, e senza un ragionamento dietro, spesso con macchine di scarso valore. Fanno queste cose le assicurazioni, i servizi privati, ma spesso come già detto anche il servizio pubblico, a volte con progetti finanziati ad hoc. L'efficacia sulla salute è zero, anzi c'è rischio e  la spesa dello Stato o  del cittadino è totalmente  inutile.

Per quello che riguarda l'abbattimento delle liste d'attesa questo non solo non è una soluzione, ma è parte del  problema. Se si dà la possibilità di fare esami indifferenziati  in breve tempo si crea soltanto un aumento della domanda, con ulteriori liste d'attesa in un inseguimento che non ha dato nessun risultato in nessun paese del mondo, né in nessuna regione d'Italia.  La soluzione a zero costi è riservare metà o più delle agende che eseguono diagnostica alle richieste motivate.

Per esempio se faccio le colonscopie a sei mesi, le posso fare anche a otto mesi, non cambia nulla. A quel punto ho delle colonscopie da riservare per i cittadini che perdono sangue dal retto. Possono essere riservate per gli ambulatori di chirurgia, possono essere fornite al dottor CUP, che non è mai stato applicato fino in fondo, ed è possibile inoltre anche prevedere  visite in ambulatori tematici es.: "sanguinamenti anomali gastroenterologici", "dolore cronico addominale","noduli mammari" etc.

Tutto questo può essere gestito dal RECUP, a volte anche fornendo il telefono dell'ambulatorio per chiarimenti. Il costo è zero e molti dei problemi potrebbero essere risolti così. Chiaramente gli accreditati privati e i classificati hanno tutto l'interesse invece a partecipare all'abbattimento liste per prestazioni aspecifiche. Il servizio pubblico ha invece interesse ad assistere i malati, non facendoli girare in continuazione e accorpando le prestazioni (es.: visita endocrinologica ed ecografia tiroidea e altri consimili).

La libera scelta del cittadino e l'informazione. Bisogna che il cittadino possa scegliere le strutture migliori e i medici più bravi

La costruzione pubblica di percorsi diagnostico terapeutici prevede che di ognuno di essi sia garantita e controllata una qualità standard in ogni step, attraverso la valutazione degli esiti clinici, con interventi mirati al miglioramento nelle situazioni in cui gli esiti non siano soddisfacenti.

Una strategia che metta sul "mercato" strutture e percorsi diversi in concorrenza fra loro per il budget, lasciando in qualche modo a sé stesse strutture e organizzazioni,  e mettendo in mano al cittadino una serie di "pagelle" dalle quali dovrebbe teoricamente trarre gli strumenti per "scegliere" dove andare da un lato è utopistica, come se davvero un cittadino avesse gli strumenti tecnici e professionali per giudicare sulla base di dati che devono essere sempre interpretati e valutati nel complesso, e dall'altro scarica dalle spalle della organizzazione e dei professionisti delle responsabilità che invece competono loro, lasciando il cittadino abbandonato a sé stesso.

La valutazione degli esiti, pur se giustamente resa pubblica, è uno strumento che l'organizzazione sanitaria deve impiegare non per "promuovere " o "bocciare" le strutture ma per conoscere i punti critici da correggere e migliorare per rendere tutto il sistema più efficace. In quest'ottica la libera scelta del cittadino deve essere garantita per quel che riguarda il tipo di terapia, il tipo di farmaco, il corso diagnostico terapeutico, dei quali è compito di norma del personale sanitario informare correttamente.

Ma non può essere esercitata nell'indirizzo su una struttura o l'altra, senza di che si dia stura ulteriore a comportamenti opportunistici delle strutture orientate al profitto con pregiudizio sia per i pazienti sia per le casse pubbliche.

La sanità pubblica è un bene comune ed è l'unica veramente interessata alla salute dei cittadini,  la logica del profitto non produce salute in nessuna parte del mondo.

28 novembre 2012