Test sul dna fetale nel sangue materno NIPT, come va usato
Non molto tempo fa, io ho incontrato una paziente che era stata sottoposta a un test non invasivo prenatale, che era risultato negativo per la trisomia 21, 18 e 13. Il feto aveva qualche piccola anormalità ecografica, ma niente che spiegasse perché la donna dovesse chiedere una esecuzione di test diagnostici.
Alla nascita il bambino ebbe una diagnosi di trisomia 18. Quando ho chiamato il medico che non era presente al parto, per dirgli la diagnosi del bambino lui mi rispose "E' impossibile, la paziente aveva un test di screening negativo".
L'esperienza di questa paziente, sfortunatamente, non è così rara come si potrebbe pensare.
Questi ultimi 10/15 anni sono stati un periodo di crescita esponenziale di test genetici nel mondo intero. La maggior parte di questi test sono un vantaggio per i pazienti e per la sanità in generale. Un esempio ben noto è il test genetico per le mutazioni nei geni BRCA1 o BRCA2 . Le donne o gli uomini che scelgono di eseguire il test per la mutazione del BRCA, quando consigliati appropriatamente, avranno delle informazioni sul loro rischio di cancro che potranno aumentare le loro competenze nelle loro decisioni sanitarie.
Il problema che noi vediamo con lo screening tramite il NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing), tuttavia, è legato alla mancanza di un appropriato counseling, da parte del laboratorio al medico, e da parte del medico al paziente.
Beth Daley mostra degli esempi di questa errata percezione da parte dei pazienti e degli operatori in un suo recente articolo sul Boston Globe, "Il prenatal test, super valutato, spinge qualcuno a scegliere l'aborto". In questo articolo la Daley porta esempi di casi in cui le pazienti avevano ricevuto la notizia di un prenatal test anomalo ma non avevano ricevuto un counseling adeguato sui benefici e sui limiti di questo test.
"I Test" sono solo uno screening
Nel 2007 l'American College of Obstetricians and Gynecologists ha pubblicato delle linee guida che raccomandavano che tutte le gestanti, a prescindere dall'età ricevessero l'offerta di uno screening per la sindrome di Down. In quel momento, il test di screening del primo trimestre era il più affidabile e precoce per la sindrome di Down e per la trisomia 18 e 13.
Questo screening era fatto nel primo trimestre e combinava la misura ecografica della plica nucale del feto con degli esami del sangue, facendo una valutazione del rischio per le tre trisomie. Il laboratorio riporta per questo screening di solito "screen positivo" o "screen negativo", e provvede a fornire un dato numerico (1 in 50, or 2%) sul referto, che viene discusso dalla famiglia con l'operatore sanitario.
Nella mia esperienza non c'era la percezione presso i pazienti e presso gli operatori sanitari, che un test di screening del primo trimestre potesse rimpiazzare la diagnosi fatta con la villocentesi o l'amniocentesi. Per diagnosticare una sindrome di Down o una trisomia 18 o 13, bisognava fare una villocentesi o una amniocentesi, sicure al 99.9%.
Così come lo screening del primo trimestre (noto come bitest o tritest, ndr) il NIPT è uno screening, non un test diagnostico. Tuttavia, a causa del modo in cui è stato pubblicizzato (usando la parola "test" nel nome, per esempio), molte pazienti pensano che questo test possa rimpiazzare la villocentesi o l'amniocentesi.
Quando lo screening viene pubblicizzato come in grado di dare "99% di rilevamento per la sindrome di Down," anche gli operatori sanitari fanno l'errore di pensare che sia abbastanza vicino al 100% da poterlo considerare diagnostico.
La prima cosa da capire è che il 99% non è applicato sul risultato individuale ma più propriamente sull'intera popolazione screenata. Il test è esatto al 99% per quello che riguarda tutte le donne in uno screening di popolazione.
Le donne ad alto rischio (quelle sopra i 35 anni, quelle con precedente gravidanza con anomalie cromosomiche, etc) hanno un alto rischio a priori e, di conseguenza la predittività positiva del test (la possibilità di un test positivo di corrispondere a una vera positività) è più alta per queste che per le donne che hanno un basso rischio.
Uno studio recente ha mostrato, tramite le informazioni sui cariotipi in un follow up su 109 NIPT positivi risultati da differenti laboratori, che in 41 gravidanze con un NIPT positivo per sindrome di Down solo 38 avevano davvero un feto Down, (93%). La predittività positiva era ancora più bassa per le trisomie 13 e 18.
Questo tipo di informazioni statistiche non sono trasparenti nei referti di laboratorio. Tuttavia questa è l'informazione che le pazienti dovrebbero capire prima di eseguire il test e, naturalmente, quando ricevono i risultati. Le pazienti e gli operatori sanitari hanno bisogno di capire che ci può essere un NIPT normale e lo stesso esserci un bambino con la sindrome di Down. Se non c'è una risposta definitiva ma sia l'una che l'altra strada vanno bene per le pazienti, lo screening può essere sufficiente, ma se non è così la donna dovrebbe ricevere informazioni sulle opzioni diagnostiche.
Tempo e competenze necessarie
Non conosco nessun operatore ostetrico ginecologico o medico che abbia 30 minuti nella sua giornata per discutere tutta la complessità dello screening tramite il NIPT. Per molti di noi la statistica non è divertente. Senza guardare sopra, vi ricordate cosa vuol dire predittività positiva? Se si, potete spiegarlo alle vostre pazienti, in correlazione con il loro risultato dello screening tramite NIPT?
I genetisti che effettuano counseling sono certificati per farlo e per parlare di statistiche con i pazienti. Il nostro lavoro è spiegare chiaramente informazioni mediche a differenti popolazioni di pazienti. Come medico se avete accesso a una consulenza genetica dovreste usarla. Sfortunatamente il numero di pazienti che ha bisogno di consulenza genetica è molto più grande del numero di consulenti genetici disponibili.
I medici che non hanno facile accesso alla consulenza genetica possono cercarla presso la National Society of Genetic Counselors. Molti ambulatori e ospedali hanno un consulente genetico, e si può inviare le pazienti. Altre opzioni includono che i laboratori che effettuano queste analisi provvedano anche al servizio di consulenza genetica. Qualche ospedale di comunità provvede alla consulenza genetica tramite la telemedicina e qualche consulente lo fa telefonicamente. Potreste far venire il consulente presso il vostro studio un giorno alla settimana e fare delle sessioni di counseling di gruppo con un follow up telefonico per i referti.
Lo screening tramite NIPT non deve essere considerato così assoluto come sembra. Una migliore educazione e comunicazione fra laboratori e operatori sanitari permetterà un'assistenza migliore per i pazienti. Lasciare la consulenza genetica ai genetisti darà benefici alla vostra pratica e ai pazienti.
Fonte: di Margaret B. Menzel - Medscape
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12 febbraio 2015
