Guida alla contraccezione d’emergenza, dallo IUD alla pillola

Una donna di 22 anni richiede "la pillola del giorno dopo" per un rapporto sessuale non protetto avvenuto 36 ore prima. Voi le offrite uno strumento intrauterino di rame (IUD), l'ulipristal acetato, o il levonorgestrel. Lei sembra sorpresa e dice che non le è mai stata offerta una scelta prima: "Non posso avere solo la pillola che ho preso altre volte?".

Cos'è la contraccezione d'emergenza
Metodi disponibili
Come funziona
Efficacia
Sicurezza
Precauzioni
Interazioni con farmaci
I costi
Come viene preso e monitorato
Un rapporto non protetto meno di 72 ore fa
Un rapporto non protetto 72-120 ore fa
Un rapporto non protetto più di 120 ore fa
Più di un rapporto non protetto
Uso della contraccezione d'emergenza più di una volta in un ciclo
Effetti collaterali comuni
Fallimento della contraccezione d'emergenza

Cos'è la contraccezione d'emergenza

La contraccezione d'emergenza è quella contraccezione presa per prevenire la gravidanza dopo un rapporto non protetto o un potenziale fallimento contraccettivo. Il rilevamento Omnibus 2008-9 dell'Ufficio per le Statistiche Nazionali ha mostrato che il 7% delle donne nel Regno Unito ha usato la contraccezione d'emergenza nell'anno precedente. Questo aggiornamento tratta delle scelte attualmente disponibili per le donne che richiedono contraccezione postcoitale.

Metodi disponibili

Le donne in UK attualmente hanno tre scelte: levonorgestrel 1,5mg, che è autorizzato per l'uso fino a tre giorni (72 ore) dopo il rapporto non protetto.

Ulipristal acetato (un modulatore dei recettori del progesterone) 30mg, che è autorizzato per l'uso fino a 5 giorni (120 ore) dopo il rapporto non protetto.

IUD (spirale) di rame che può essere inserita fino a 5 giorni dopo il rapporto non protetto o l'ovulazione, utilizzabile più a lungo, quindi, degli altri sistemi.

Il metodo Yuzpe, un contraccettivo d'emergenza che combina estrogeni e progestinici, ha più effetti collaterali e non è più in uso quando è disponibile un'alternativa di solo progestinico. Il Mifepristone è stato studiato a questo scopo ma è attualmente disponibile solo in Cina e Vietnam. Non c'è evidenza per sostenere l'uso di un sistema intrauterino al levonorgestrel come contraccettivo d'emergenza.

Come funziona

Dispositivo intrauterino

Lo IUD funziona in quanto tossico per l'ovulo e lo sperma, prevenendo la fertilizzazione quando usate come contraccezione in corso, ma se inserite dopo la fertilizzazione hanno anche un effetto anti-impianto.

Levonorgestrel e ulipristal acetato

Ambedue questi farmaci funzionano principalmente inibendo l'ovulazione. Mentre l'ulipristal inibisce la rottura del follicolo quando è dato appena prima dell'ovulazione, incluso durante la montata dell'ormone luteinizzante, il levonorgestrel inibisce l'ovulazione solo se dato prima della montata. Quindi, visto che il rischio di gravidanza è più alto nei due giorni che portano all'ovulazione, l'ulipristal acetato è probabilmente più efficace del levonorgestrel.

Il levonorgestrel non è efficace dopo la fertilizzazione e non è chiaro se l'ulipristal acetato ha alcun effetto dopo l'ovulazione.

Efficacia

Il rischio di gravidanza dopo un episodio di sesso non protetto varia durante il ciclo mestruale, aumentando del 20-30% nei giorni che portano e includono l'ovulazione. Anche se stimare l'andamento della fertilità con i giorni del ciclo mestruale è poco preciso resta tuttavia il modo migliore per stabilire date efficaci.

Strumento intrauterino

La IUD di rame è sempre il metodo più efficace di contraccezione d'emergenza, con un'analisi di Cochrane che identifica una media di fallimento dello 0,09% da studi non random.

Levonorgestrel e ulipristal acetato

Casi clinici e studi sui modi d'azione mostrano che il levonorgestrel è più efficace di niente, con una stima di 52-100% di prevenzione delle gravidanze. Questo ampio divario è stato attribuito alle difficoltà inerenti nel calcolare l'efficacia dei metodi contraccettivi, come l'incertezza rispetto al momento del rapporto.

Il levonorgestrel è autorizzato per l'uso entro 72 ore dal rapporto sessuale non protetto e recenti dati combinati da casi controllati da quattro Organizzazioni Mondiali della Sanità suggeriscono che possa essere efficace fino a 96 ore. Tuttavia, non è certo se la somministrazione di levonorgestrel nel 5° giorno dopo il rapporto non protetto prevenga le gravidanze indesiderate.

L'evidenza di due studi randomizzati ha mostrato che l'ulipristal è efficace almeno quanto il levonorgestrel. Una meta-analisi ha concluso che la media di gravidanze era significativamente più bassa con l'ulipristal che con il levonorgestrel, con una media di differenza dello 0,58%. Più alte soglie di fallimento sono state viste per entrambe i metodi quando presi subito prima dell'ovulazione e quando le donne avevano ulteriori rapporti non protetti.

Sicurezza

Nessuna morte o seria complicanza è stata casualmente connessa alla contraccezione d'emergenza.

Strumento intrauterino

Lo IUD è sicuro per la maggior parte delle donne se applicata da una persona adeguatamente preparata. C'è un basso rischio di perforazione uterina (circa 1/1000).Una donna a più alto rischio di infezione può desiderare una copertura antibiotica per le infezioni sessualmente trasmesse più comuni. I medici a cui manca la preparazione per l'inserzione di IUD dovrebbero avere un percorso chiaro di riferimento in modo che le donne possano accedere al metodo più efficace in modo tempestivo.

Levonorgestrel e Ulipristal acetato

Nessuna seria complicanza è stata riportata per il levonorgestrel. Un caso di capogiro è stato riportato come avvento avverso con ulipristal.

Precauzioni

Dispositivo intrauterino

Per donne in alcune condizioni, l'uso di IUD per contraccezione sia di emergenza che di intervallo pone un inaccettabile rischio per la salute. Fra il 5% e il 10% delle IUD sono espulse spontaneamente quando in uso per contraccezione a lungo termine e quindi le donne devono essere incoraggiate a controllare i filetti periodicamente.

Levonorgestrel e ulipristal acetato

La WHO non identifica nessuna situazione medica che limiti l'uso di levonorgestrel. Sebbene questo metodo non sia indicato per una donna con sospetta gravidanza, non c'è danno accertato per la paziente, il corso della sua gravidanza o il feto se il levonorgestrel viene assunto accidentalmente.

La WHO a questo proposito non ha ancora fatto una dichiarazione sull'ulipristal. Poiché la sua sicurezza non è stata ampiamente valutata, il produttore consiglia di evitare se c'è qualsiasi rischio di gravidanza impiantata o disfunzione epatica; consiglia anche attenzione nelle donne con asma che sia inadeguatamente controllata con glucocorticoidi e in quelle che hanno problemi ereditari col metabolismo del lattosio. Non è ancora noto se l'ulipristal sia secreto nel latte del seno, quindi l'allattamento non è consigliato per 36 ore.

Interazioni con farmaci

Non ci sono interazioni con farmaci con lo IUD. Medicinali che inducono l'enzima del fegato (alcuni anticonvulsivi, medicinali per tubercolosi e HIV e rimedi erboristici come l'erba di San Giovanni) riducono le concentrazioni di levonorgestrel e ulipristal durante l'uso e fino a 28 giorni dopo. Alcuni gruppi professionali raccomandano che la dose di levonorgestrel nelle donne che prendono questi farmaci venga raddoppiata se una IUD non è accettabile.

L'ulipristal non dovrebbe essere usato nelle donne che prendono farmaci che possono ridurre il suo assorbimento (farmaci che aumentano il PH gastrico: antiacidi, antagonisti del ricettore H2 e inibitori della pompa di protonio) o ridurre la sua concentrazione sistemica inducendo gli enzimi del fegato.

I costi

Un'analisi dell'efficacia di costo della contraccezione d'emergenza orale ha dichiarato che l'ulipristal è un'alternativa efficace in termini di costo al levonorgestrel per tutte le donne che si presentano per contraccezione d'emergenza. Studi basati su modelli economici hanno mostrato che la contraccezione d'emergenza è quasi sempre efficace in termine di costi.

Tuttavia, a livello della popolazione, la fornitura di contraccettivi d'emergenza non ha mostrato di ridurre la media di gravidanze indesiderate o aborti, perché molti complessi fattori contribuiscono alle medie delle gravidanze indesiderate.

Come viene preso e monitorato

Fornite alla donna abbastanza informazioni per compiere una scelta informata. Prendete la storia clinica per escludere una gravidanza impiantata; stabilite il suo bisogno e eleggibilità per la contraccezione d'emergenza; e presentate i diversi metodi disponibili, l'evidenza della loro efficacia e le possibili interazioni.

Discutete il suo bisogno di contraccezione stabile e facilitate il rapido inizio di un metodo regolare. Le donne che non desiderano tenere una IUD per contraccezione a lungo termine possono passare a un metodo alternativo dopo che una gravidanza è stata affidabilmente esclusa.

Un rapporto non protetto meno di 72 ore fa

La IUD è l'opzione più efficace. Tuttavia può essere inaccettabile per alcune donne perché è una procedura invasiva e spesso richiede controlli ospedalieri. Sia il levonorgestrel che l'ulipristal hanno mostrato di essere efficaci, con una meta-analisi che suggerisce che l'ulipristal è superiore al levonorgestrel. Tuttavia, il levonorgestrel è attualmente più ampiamente disponibile nelle farmacie in UK e altre parti del mondo.

Un rapporto non protetto 72-120 ore fa

La IUD rimane il metodo più efficace e l'ulipristal è sia autorizzato che efficace. Fra le 72 e le 96 ore il levonorgestrel può avere qualche effetto, ma questo uso è fuori dalla licenza del produttore.

Un rapporto non protetto più di 120 ore fa

Se il rapporto sessuale è avvenuto da più di 20 ore, ma la prevista data di ovulazione era cinque giorni o poco meno di cinque giorni fa, uno IUD può comunque essere impiantata a causa del suo effetto post fertilizzazione ma pre-impianto.

Più di un rapporto non protetto

Una IUD è il metodo più efficace ma non dovrebbe essere usata se c'è qualche rischio di gravidanza impiantata. Usate ulipristal solo se tutti gli episodi erano entro cinque giorni dalla presentazione.

Il levonorgestrel non disturberà una gravidanza pre-impiantata, quindi se c'è questa possibilità, una donna che ha fatto sesso non protetto nei quattro giorni precedenti può ancora usare questo farmaco.

Uso della contraccezione d'emergenza più di una volta in un ciclo

La WHO sostiene l'uso di levonorgestrel più di una volta nello stesso ciclo, non ha ancora fatto una dichiarazione sull'ulipristal, ma la guida UK non appoggia l'uso ripetuto di ulipristal, vista l'insufficienza di dati sulla sicurezza e l'efficacia.

Effetti collaterali comuni

Dispositivo intrauterino

L'inserzione di uno IUD può essere disagevole, con circa metà delle donne che provano un certo dolore durante la procedura. Le irregolarità mestruali, come mestruazioni più lunghe o intense sono comuni nei primi tre-sei mesi dopo l'inserzione ma generalmente decrescono col tempo. Incoraggiate le donne a controllare periodicamente i filetti.

Levonorgestrel e ulipristal

Nausea e mal di testa sono effetti collaterali comuni (20-25%) ma sono di solito lievi e limitati. Il vomito si verifica nell'1% delle donne e se si verifica entro due tre ore è raccomandata un'ulteriore dose del farmaco. Sia levonorgestrel che ulipristal possono avere conseguenze sulla data del prossimo sanguinamento e si consiglia un test di gravidanza tre settimane dopo l'episodio di rapporto non protetto in tutte le donne che non hanno avuto un ciclo completamente normale.

Fallimento della contraccezione d'emergenza

Se una donna concepisce dopo contraccezione d'emergenza orale le sue scelte non dovrebbero essere influenzate dal fatto di aver preso contraccezione d'emergenza. Dato che l'ulipristal è di nuova licenza, segnalate ogni gravidanza che si verifica comunque con questo farmaco all'ente preposto. Fallimenti di uno IUD inserita per contraccezione d'emergenza sono rari, ma se si verificano vanno trattati come altri fallimenti da IUD.

IN ARGOMENTO:

29 giugno 2014