Vaccinazione HPV: sperimentazione di salute pubblica?
Una enorme sperimentazione di salute pubblica? L'annuncio della disponibilità di un vaccino contro il virus del papilloma umano (HPV) ha suscitato inevitabilmente grande interesse.
Si tratta di un vaccino che può difendere indirettamente da un tumore. Ma gli interrogativi collegati al suo utilizzo sono numerosi e complessi.
COSA SAPPIAMO
L'80% dei cancri del collo dell'utero si concentra nei paesi più poveri.
Si conoscono più di 100 genotipi di HPV e almeno 35 di questi infettano l'epitelio genitale. Esistono HPV a basso rischio, associati alla comparsa di condilomi accuminati, e HPV ad alto rischio ritenuti responsabili dello sviluppo di tumori. I tipi 16 e 18, contro i quali è diretto il vaccino, corrispondono al 70% degli HPV oncogeni riscontrati a livello mondiale1'2.
L'infezione interessa circa il 75% delle donne, ma per lo più (70-90%) de corre in modo asintomatico ed è transitoria 2. Se persiste, può evolvere verso il carcinoma nel giro di 20-30 anni, in mancanza di diagnosi e trattamento 1.
Il cancro del collo dell'utero è il secondo tumore femminile a livello mondiale dopo quello del seno, ma il peso della malattia è quasi tutto concentrato nei paesi più poveri: l'80% dei 500.000 casi/anno, secondo le stime dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).
Negli USA vengono riferiti circa 10.000 casi all'anno con una letalità del 30%. In Italia si stimano circa 3500 nuovi casi ogni anno (periodo 1998-2002) e circa 1000 decessi, con un'incidenza di 10 su 100.000 donne e una letalità dello 0,8%, che appaiono entrambe in costante calo dopo l'introduzione dello scree ning (Pap-test)2.
IL VACCINO E LA VACCINAZIONE
Molti sono ancora i vuoti conoscitivi sul vaccino e la strategia di vaccinazione.
I vaccini contro l'HPV sono due: Gardasil - autorizzato dalla Food and Drug Administration nel giugno 2006 e pochi mesi dopo dall'EMEA - e Cervarix in attesa di autorizzazione. Il primo è un tetravalente contro gli HPV 16, 18 (ad alto rischio), 6 e 11 (a basso rischio), il secondo è un bivalente contro i tipi 16 e 18. Entrambi richiedono la somministrazione di 3 dosi e sono stati studiati dai 9 ai 26 anni di età.
I dati disponibili - riferiti a 5 anni di follow-up - mostrano che nelle donne da 16 a 26 anni di età, mai infettate dall'HPV, l'efficacia sulle displasie di grado moderato (CIN2) e se vero (CIN3) associate agli HPV 16 e 18, arriva fino al 100%3.
Mentre nelle donne con precedente infezione, questo valore è più che dimezzato. A 9-15 anni l'efficacia non è nota, ma la risposta immunitaria è più elevata che nel le altre età. L'OMS ha valutato che la strategia migliore sia la vaccinazione delle ragazze prima dell'inizio della vita sessuale4.
Ma non tutti condividono la scelta. Un recente editoriale del JAMA5 mette in luce i tanti vuoti conoscitivi: la durata dell'immunità, l'eventuale necessità di richiami, la sicurezza a medio-lungo temine e infine l'efficacia protettiva sul tumore. E Diane Harper - ricercatrice americana che ha collaborato agli studi sul vaccino - arriva a dichiarare che la vaccinazione delle bambine è «un'enorme sperimentazione di salute pubblica»6.
Diversi paesi hanno già introdotto la vaccinazione. All'inizio del 2007, gli USA hanno scelto una strategia allargata, dalle 12enni fino alle donne di 26 anni. L'Australia ha fatto una scelta analoga a distanza di pochi mesi. Germania, Austria, Francia e Italia l'hanno inserita con strategie diversificate, mentre nel resto dell'Europa sono ancora in corso valutazioni sul presunto vantaggio aggiuntivo della vaccinazione rispetto all'implementazione del Pap-test7.
In Olanda, in attesa della decisione per la fine del 2007, i medici si sono trovati a fronteggiare una richiesta abnorme di vaccinazione, che ha fatto insorgere il Collegio dei General Practitioners contro l'intensa campagna di promozione dell'industria al di fuori dalle indicazioni ufficiali8.
La scelta più interessante è quella della Finlandia che ha intrapreso un grande trial di popolazione su una coorte di adolescenti e deciderà l'opportunità di introdurre la vaccinazione in base ai risultati attesi entro la fine del 20209.
IN ITALIA
L'efficacia del vaccino necessita ancora di evidenze solide; il Pap-test è strumento di prevenzione di comprovata efficacia.
La scorsa primavera il nostro Ministero della Salute ha reso disponibile il vaccino - a pagamento - nelle farmacie e ha annunciato l'offerta gratuita alle 12enni, dal 2008.
Ma il piano nazionale per definire le azioni è tuttora in discussione in Conferenza Stato-Regioni. Intanto sta crescendo una domanda difficilmente governabile e una promozione incontrollata da parte del privato.
E siamo ancora in attesa dei dati nazionali sulla prevalenza degli HPV associati ai tumori, della valutazione di impatto della vaccinazione e dello screening, del rapporto costo/benefìcio, della fattibilità e dell'accettazione della strategia vaccinale.
Senza contare che questa vaccinazione richiede la messa in rete di innumerevoli soggetti, pubblici e privati rivolti all'infanzia, alla salute riproduttiva e della donna, fino a chi cura i registri dei tumori e degli screening.
Se il coordinamento è il cardine di qualsiasi strategia vaccinale, in questo caso governare le azioni, l'informazione, la formazione, la sorveglianza, presenta una complessità mai vista prima. Conoscendo la fragilità organizzativa di tante aree del paese, c'è di che preoccuparsi.
LA FRETTA E L'INCERTEZZA
Tanta fretta è poco comprensibile date le caratteristiche della malattia e visto che esiste un altro strumento di prevenzione di comprovata efficacia: il Pap-test. Sorprende che nessuno si sia mai scandalizzato che tante donne non possano usufruire dello screening, anche in molte regioni italiane, mentre si ritiene inaccettabile non offrire subito il vaccino, la cui efficacia sul tumore necessita ancora di evidenze solide.
Un altro problema sono i costi molto elevati del vaccino, che acuiranno le disuguaglianze nel diritto alla salute. Negli USA il ciclo vaccinale costa 375$, in Italia 564€ in farmacia e 376€ ai servizi pubblici. A questi vanno aggiunti i costi organizzativi della vaccinazione e della sorveglianza che, come si è detto, sono estremamente impegnative.
Le analisi costo/efficacia hanno dato risultati diversi a seconda delle assunzioni di base e spesso non si dispone delle variabili indispensabili per una valutazione adeguata10. Di fronte a tante incertezze, l'informazione assume un ruolo cruciale sia nei confronti dei medici che delle donne. Inoltre non sarà semplice affrontare, con le famiglie e con le bambine, una tematica tanto delicata.
CONCLUSIONI
L'ipotesi che il vaccino contro l'HPV possa contribuire a proteggere le donne da un tumore è certamente di grande interesse. Tuttavia i tanti vuoti conoscitivi fanno ritenere che si tratti di «un'enorme sperimentazione di salute pubblica» e che quindi come tale andrebbe condotta e promossa la vaccinazione.
La fretta con cui si è proceduto in tante parti del mondo fa riflettere sui meccanismi e i criteri di scelta in sanità pubblica.
Luisella Grandori - Servizio Sanità Pubblica Regione Emilia Romagna, Responsabile Prevenzione Vaccinale ACP, Modena
Tratto da:
Ricerca&Pratica - Istituto Mario Negri
Il Pensiero Scientifico Editore
IN ARGOMENTO
- Che cosa provoca l'HPV
- Che cos'è l'HPV - Papilloma virus
- Come si trasmette l'HPV
- Come si cura il papilloma virus
BIBLIOGRAFIA
1. WHO. WHO consultation onhuman papillomavirus vaccines.WER 2005; 35: 299-302.
2. Fila A, Verteranno R, Donati S,et al. HPV e carcinoma dellacervice. Epicentro, focus 2006 www.epicentro.iss.it/focus/hpv/hpv.asp
3. Villa LL, Costa RLR, Andrade RP,et al. High sustained efficacyof a prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 LI virus like particle vaccine through 5 years of follow-up. Br J Cancer 2006; 95: 1459-66.
4. WHO, UNFPA. Preparing for thèintroduction of HPV vaccines:policy and programmeguidance for countries. WHO, 2006.
5. Gostin LO, DeAngelis CD.Mandatory HPV vaccination:public health vs private wealth.JAMA 2007; 297: 1921-3.
6. Bevington C. Researcher blastsHPV marketing.Fwdailynews.com March 14,2007. www.kpcnews.com/articles/2007/03/14/online_features/hpv_vaccine/hpv01 .prt
7. Kudjawu Y, Lévy-Bruhl D,Pastore Celentano L, et al.The current status of HPVand rotavirus vaccines innational immunisationschedules in thè EU -preliminary results of a VENICEsurvey. Euro Surveill 2007;12: E070426.1. Available from:www.eurosurveillance.org/ew/ 2007/070426.asp#1
8. Sheldon T. Drug companycampaign adds to pressureon Dutch doctors to vaccinateagainst HPV. BMJ 2007; 334: 819.
9. Lehtinen M, Apter D, Dubin G,et al. Enrolment of 22.000adolescent women to cancerregistry follow up for long-termhuman papillomavirus vaccineefficacy: guarding againstguessing. Int J STO & AIDS2006; 17: 517-21.
10. Newall A T, Beutels P, Wood JG, et al. Cost-effectiveness analysis of human papillomavirus vaccination. Lancet Infect Dis 2007; 7: 289-96.
A proposto del test HPV, è utile leggere anche:
Prevenzione del cancro dell'utero?
pagina aggiornata il 24 agosto 2007
