Contraccezione post-partum: metodi intrauterini. Aggiornamenti
La contraccezione intrauterina offre uno dei metodi contraccettivi più efficaci, oltre a una serie di benefici non contraccettivi, come una riduzione del sanguinamento uterino osservata con il sistema intrauterino di levonorgestrel (LNG ‐ IUS).
Tradizionalmente, le donne che sceglievano questo metodo dopo il parto spesso dovevano aspettare diverse settimane per adattarlo. Vi è un crescente interesse per l'utilizzo di contraccezione intrauterina immediata dopo il parto (PPIUC) e buone prove a sostegno della sicurezza di questa tecnica.
Non è ancora offerta di routine dalle unità di maternità nel Regno Unito, nonostante sia pratica comune in molti altri paesi del mondo, e sempre più negli USA. Fondamentali per l'implementazione di successo di questo servizio sono una formazione adeguata, un coinvolgimento diffuso delle parti interessate.
Potrebbe anche essere necessario sfatare alcuni dei miti noti tra gli operatori sanitari sull'inserimento della contraccezione intrauterina in questo momento .
Il Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) ha sviluppato documenti sulle migliori pratiche e materiali di formazione sull'inserimento di larc come parte della sua Leading Safe Choices Initiative. L'inserimento di PPIUC si riferisce all'adattamento di un dispositivo intrauterino a rilascio di rame (Cu ‐ IUD) o levonorgestrel (LNG ‐ IUS) entro le prime 48 ore dopo un parto cesareo o vaginale.
Può essere eseguito già 10 minuti dopo il rilascio della placenta (inserimento post-placentare). Le attuali linee guida del Regno Unito consigliano di posticipare fino ad almeno 4 settimane.
Per l'inserimento intra-cesareo, il dispositivo viene rimosso dal suo inseritore standard e posizionato centralmente al fondo oculare dopo il rilascio della placenta. Ciò può essere ottenuto manualmente o tramite uno strumento attraverso l'incisione uterina. I fili del dispositivo non vengono tagliati e diretti verso il sistema operativo interno della cervice. L'incisione uterina viene quindi chiusa nel solito modo, facendo attenzione a non impigliare inavvertitamente i fili del dispositivo.
I tassi di espulsione osservati variano dallo 0% al 17%. Uno studio del Regno Unito su 114 donne che hanno ricevuto inserimento intra‐cesareo di Cu ‐ IUD o LNG ‐ IUS ha riportato un basso tasso di espulsione (sette casi di espulsione parziale o completa del dispositivo per 6 mesi).
La maggior parte delle donne che subiscono un'espulsione sceglie di far installare un ulteriore dispositivo intrauterino. Esistono varie tecniche descritte per l'inserimento di PPIUC vaginale. La tecnica attualmente sostenuta dall'RCOG prevede l'uso di pinze placentari lunghe (Kellys) per ottenere un posizionamento accurato ed elevato del fondo del dispositivo. Esistono dispositivi di inserimento intrauterino postpartum in produzione per il Cu ‐ IUD, che hanno risultati promettenti sebbene questi non siano ancora disponibili in commercio nel Regno Unito.
L'utero postpartum facilita l'inserimento in questo modo a causa della cervice dilatata e della spessa parete uterina. Ciò può rendere la procedura meno scomoda per le donne rispetto a un inserimento ritardato attraverso una cervice chiusa, in particolare se l'analgesia del travaglio è ancora efficace.
Le complicanze come la perforazione e l'infezione uterina non sono aumentate con l'inserimento immediato dopo il parto. Tuttavia, le donne a maggior rischio di sviluppare complicanze infettive - ad esempio, quelle che mostrano segni di sepsi intrapartum o postpartum, o che presentano un rischio prolungato di rottura delle membrane - dovrebbero essere escluso dalla ricezione di PPIUC.
La parete spessa dell'utero immediatamente successivo al parto può contribuire al basso rischio di perforazione uterina utilizzando la tecnica di inserimento sopra descritta. Si nota che il rischio di perforazione uterina è inferiore in questo momento rispetto a un intervallo dopo il parto poche settimane dopo. Per le donne che allattano, il rischio di perforazione uterina durante l'inserimento dell'intervallo può rimanere elevato fino a 36 settimane dopo la nascita, con un aumento di sei volte del rischio relativo di questa complicanza rispetto alle donne che non allattano. Sebbene sia opportuno notare che anche in questo contesto clinico, la perforazione uterina è una complicanza rara e il rischio assoluto rimane basso.
Il tasso di espulsione del dispositivo con inserimento vaginale immediato dopo il parto è leggermente superiore a quello dell'inserimento intra-cesareo. L'espulsione si osserva anche più frequentemente con l'inserimento vaginale immediato rispetto a quello ritardato. Vi è un'ampia variazione nella frequenza riportata di questa complicanza, con studi che mostrano tassi di espulsione nella regione del 10-34%.
Questo può essere ridotto in presenza di un inseritore PPIUC esperto e con un posizionamento del fondo alto del dispositivo. Alcuni studi hanno dimostrato un tasso di espulsione più elevato con LNG ‐ IUS rispetto a Cu ‐ IUD; tuttavia, sono necessarie prove più definitive. I tassi di reinserimento sono alti nelle donne che espellono i loro dispositivi dopo l'inserimento immediato dopo il parto, in modo tale che il tasso di continuazione a lungo termine del metodo può essere simile a quello osservato con l'inserimento a intervalli.
L'inserimento immediato di PPIUC ha dimostrato di essere un intervento sia efficace in termini di costi che di risparmio sui costi, se compensato dalle potenziali conseguenze di gravidanze indesiderate e brevi intervalli inter-parto. Uno studio statunitense dimostra il costante rapporto costo-efficacia anche in presenza di tassi di espulsione superiori a quelli attualmente osservati nella pratica clinica.
A tutte le donne che ricevono PPIUC (mediante inserimento intra-cesareo o vaginale) deve essere consigliato di partecipare a un appuntamento di follow-up a circa 4-6 settimane, per confermare la posizione appropriata del dispositivo. Ciò può avvenire in una clinica per la salute sessuale, in un ambulatorio medico o in una clinica postnatale ospedaliera designata, a seconda delle modalità di servizio locali.
L'inserimento di PPIUC è associato a una maggiore probabilità di fili non visibili al controllo iniziale, con fino al 50% delle donne che lo sperimenta dopo l'inserimento intra-cesareo. Le donne con fili non visibili devono sottoporsi a un'ecografia per confermare intrauterino posizione del dispositivo. I fili si trovano spesso all'interno del canale cervicale e possono scendere nella vagina quando si verifica l'involuzione uterina o riprende le mestruazioni e può essere necessaria l'assistenza per il taglio dei fili lunghi. Dopo l'inserimento deve essere fornito un consiglio scritto e verbale, compresi i segni di una possibile espulsione e come chiedere assistenza. Le donne dovrebbero anche essere informate sul pattern di sanguinamento atteso, in particolare perché le donne che scelgono l'LNG-IUS possono notare una riduzione della lochiazioni dopo l'inserimento immediato dopo il parto.
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Fonte: https://www.uptodate.com/contents/postpartum-contraception-counseling-and-methods
15 novembre 2020
