Quando nient'altro funziona, visitare il paziente?

E' una delle mie battute favorite che usavo quando ero interno e facevo le visite mattutine, circondato da specializzandi ansiosi e studenti.

Dopo aver passato la nottata in piedi, sentivamo storie mediche esaustive, fornivamo risultati di analisi lunghi come fogli del telegrafo, e mostravamo con fierezza lastre e risonanze, combattendo il sonno nel tenue baluginare dello schermo per le radiografie.

Ogni tanto, facevo una domanda saliente, "Ma l'aspetto fisico com'era?" A volte era ovvio che l'esame del paziente fosse stato la parte più affrettatamente svolta della presentazione del caso.

Vorrei condividere alcune situazioni che si sono verificate nel breve spazio di pochi giorni nella mia personale pratica medica, per dimostrare come l'esame fisico sia nella lista di quelli in via di estinzione. Ambasciator non porta pena.

Situazione 1

"Sono qui per un secondo parere rispetto a mia madre, perché le ultime tre volte che siamo andate dal nostro cardiologo non l'ha toccata nemmeno una volta" – si lamentava preoccupata una figlia con accanto una sorridente madre geriatrica – "Come fa a sapere che succede veramente se non ausculta?"

Situazione 2

"L'altro giorno sono andato dal medico. Mi faceva sempre un esame completo. Mi ha perfino scoperto il cancro alla prostata qualche anno fa, ma questo dottore che c'era l'altro giorno – Non era più lo stesso dottor X" – disse un paziente – " Ha perfino detto che dovevo fare delle analisi del sangue ora e poi tornare fra quattro mesi e fare delle altre analisi, ma non ha neanche usato lo stetoscopio e non lo vedevo da mesi. Non penso che ci tornerò."

Situazione 3

Una paziente bionda, bella e dal corpo statuario viene da me perché ha avuto un mezzo svenimento. La pressione sanguigna ortostatica era normale. Le analisi erano normali. Lo Holter pressorio di un'altra struttura era benigno. L'esame cardiaco era assolutamente normale, ma quando l'ho fatta stendere sul lettino, l'addome era duro come una roccia.  Giuro che, in quella posizione, ho pensato che fosse incinta di nove mesi.

Le ho chiesto: "Per caso è incinta?"

"Sarebbe impossibile" – ha risposto – " Mi sono fatta chiudere le tube."

Ho messo le braccia intorno a questo gigantesco tumore proprio come avrebbe fatto un'ostetrica per indagare sulla posizione del feto. "Credo che abbia un esteso tumore addominale" – le ho detto, e naturalmente la risonanza magnetica mostrava una massa di 16 cm accompagnata da tumori multipli che le riempivano tutto l'addome.

Ma, aspettate.... c'è di peggio

Le venne un dolore al petto, un paio di settimane dopo aver effettuato una prova da stress preoperatoria dai risultati assolutamente normali. Era fuori città e le dissi di andare al Pronto Soccorso locale. Ricevetti una telefonata da un operatore sanitario non medico^[1], che al momento della conversazione (che avrei ritenuto dovesse avvenire dopo una visita medica) mi diede l'idea di non sapere assolutamente di cosa si trattasse.

Spiegai pazientemente il caso e dissi:" Senta, prenda il mio numero di cellulare e dica a chiunque mi vuole consultare di chiamarmi. La prova da stress era ottima, ma controllerei la troponina e se ha dolori in atto potreste anche dover date un'occhiata alle coronarie, perché è una paziente in fase preoperatoria. Secondo me ha dolore a causa dell'addome molto compresso^[2].

Ma, aspettate.... c'è ancora di peggio

La mattina seguente ricevetti una chiamata da un interno che mi disse: "La sua paziente ha questo strano dolore addominale", esitando poi come se non sapesse darsi una spiegazione, al che io replicai con impazienza: "Sì, e se chiunque, chiunque le mettesse una mano sull'addome sentirebbe che ha un tumore grande come un cocomero che si espande dalla sinfisi pubica quasi fino al diaframma. Probabilmente comprime la vena cava se sta seduta, causando un mezzo svenimento. Le schiaccia la vescica e fa sì che debba orinare ogni ora per tutta la notte e non può più avere rapporti con il marito senza provare un dolore fortissimo. Magari le va di esaminarle l'addome. Ne resterà colpito!" – E riagganciai.

Io non sono un esaminatore perfetto né un perfetto medico. Nessuno di noi lo è. Mi capitato anche di riscontrare, in una seconda visita, cose che mi erano sfuggite, tipo una placca carotidea, un rumore addominale^[3], o un murmure che sono sicuro non ci fosse ieri, ma il punto è questo: Se non ausculto, tocco o sento non lo scoprirò mai. Sono allarmato, perché queste situazioni si presentano sempre più spesso ed i pazienti, a causa di questo, ricevono danni più frequentemente.  I medici sono indaffarati.

Le restrizioni di tempo sono maggiori a causa del mutato clima generale della sanità, che invita a ottenere ricavati maggiori se si perde meno tempo a visitare un paziente per averne di più per visitarne altri. Ci affidiamo sempre di più a personale sanitario non medico che non ha affrontato altrettanti anni di pratica nella tecnica della visita medica (attenzione! Non sto insultando nessuno, dico solo ciò che è ovvio e, al tempo stesso, riconosco che alcuni pazienti sono esaminati più scrupolosamente da alcuni operatori non medici che dai dottori e a volte è l'unica visita che ottengono).

Siamo cardiologi, ma siamo anche internisti

E' giusto esaminare il paziente, trovare un melanoma, diagnosticare una polmonite atipica, indicare il trattamento chirurgico per un alluce valgo, far asportare una cistifellea, scoprire un tumore uretrovescicale,^[4]che causa un dolore riflesso al petto per via di una completa ostruzione dell'uretra – queste sono situazioni reali che si sono presentate nel nostro studio cardiologico negli scorsi mesi.

Qualche operatore, da qualche parte, in questa coperta di lana sfilacciata che è l'assistenza medica americana deve prendersi la responsabilità. Qualcuno deve dichiarare "è compito mio", quando un paziente che ha esaurito molte strade si presenta da noi in una situazione di disperato bisogno. Penso che l'approccio migliore sia questo: "Se non trovo io la causa, troverò qualcuno che lo farà", e poi, naturalmente, visitare il paziente.

Melissa Walton-Shirley

[1] Healthcare extender – credo sia una figura che da noi non c'è – sono infermieri – fisiatri – volontari – assistenti sociali etc....

[2] Costipato o congestionato. "Crowded" vuol dire "affollato".

[3] Controllare termine

[4]Uretuvesciular - Questo in tutto Internet lo ha usato solo lui!! – Forse è una disgrafia

8 settembre 2013