Errore medico: Intolleranza all'errore e cultura del biasimo portano all'eccesso medico

Jerome R Hoffman e Hemal K Kanzaria sostengono che gli sforzi per ridurre la sovradiagnosi e il sovratrattamento dovrebbero focalizzarsi sul cambiare gli atteggiamenti professionali e pubblici riguardo l'errore medico e l'incertezza.

• Riassunto
• Negazione della fallibilità medica
• Ruolo della medicina difensiva
• Azione per cambiare le attitudini
• Messaggi chiave

Riassunto

Ci sono molte ragioni per cui i medici fanno sovradiagnosi e sovratrattamento. Molta enfasi è stata messa sui perversi incentivi finanziari che rafforzano questo comportamento, così come sugli sforzi di marketing commerciale pensati per creare domanda per ulteriori analisi, diagnosi e trattamenti. I medici, per conto loro, per la maggior parte citano la paura di azioni legali per cattiva pratica come il principale motore dell'eccesso, ma minore attenzione è stata prestata ad altri fattori, sia a livello sociale che medico.

Crediamo che l'intolleranza sia all'incertezza che all'errore – fra i medici, nella più ampia cultura medica e nella cultura occidentale in generale – possa essere la più importante ragione per cui i medici si impegnano nell'eccesso medico. Ambedue necessitano di essere confrontati se vogliamo affrontare il problema della "troppa medicina".

Negazione della fallibilità medica

"Errare è umano", e un modico errore in un processo decisionale così complesso come la medicina d'emergenza è inevitabile. La migliore protezione contro il danno da errore è ricercare e identificare errori e "mancati di poco" in modo da poter creare sistemi per coglierli o mitigarli. La cultura medica della vergogna e del biasimo, che può portare i professionisti a negare e nascondere gli errori, è quindi controproducente. Ciononostante, questa cultura è stata una parte fondamentale del training medico occidentale per generazioni. Ha anche nutrito la pretesa che la medicina moderna sia basata su una scienza perfetta, che a sua volta implica che qualsiasi errore, e di fatto qualsiasi evento avverso, rappresenti un fallimento inaccettabile. Questa pretesa è stata anche venduta al pubblico.

La diffusa credenza nell'illimitata capacità della scienza medica è uno di una serie di miti, sia nella cultura medica occidentale che nella società in genere, che sostengono la nostra domanda di risultati perfetti e la nostra mancanza di tolleranza per l'inevitabile morbidità e mortalità.

Ai medici viene insegnato, fin dall'inizio del training, ad assumersi la responsabilità personale per ogni "errore" che accada, dove "errore" è stato perlopiù ridefinito come "il risultato era meno che ideale", un cattivo risultato è così tipicamente considerato riflettere un cattivo procedimento. Inoltre, siamo programmati attraverso una ripetuta pressione sociale a sentirci in colpa e a vergognarci quando i nostri pazienti subiscono un danno.

Il nostro risultante impulso a essere perfetti e la correlata "donchisciottesca domanda di certezza" - nessuno dei quali è remotamente raggiungibile – si incastrano con altre dottrine sociali, ampiamente non messe in discussione quanto invece certamente discutibili, come "più è meglio", "l'informazione è il potere", "la tecnologia può risolvere tutti i nostri problemi, e, in ultimo, "la morte è opzionale".

Ruolo della medicina difensiva

I medici asseriscono continuamente che la medicina difensiva – definita come deviazione dalla corretta pratica medica per paura di responsabilità – è la causa principale dell'eccesso medico. In una ricerca ben fatta di un campione random stratificato di medici che praticano in sei specialità ad alto rischio, più del 90% di 824 medici US ha riconosciuto di praticare medicina difensiva.

Questo comportava primariamente prescrivere test diagnostici e procedure non necessari (59%), prescrivere più farmaci di quanto indicato (33%) e deferire i pazienti più spesso del necessario (52%). In un altro recente studio di ricerca dei medici US di emergenza, il 97% dei rispondenti ha ammesso di prescrivere studi di immagine avanzati che pensavano fossero non necessari, asserendo che la paura di cause legali e la paura di mancare una diagnosi con basse probabilità erano i fattori principali.

Un riforma della legge sulla malpractice potrebbe quindi essere necessaria se desideriamo ridurre la sovradiagnosi e il sovratrattamento. I sistemi medico-legali puniscono atti percepiti come omissione molto più frequentemente di qualsiasi altro tipo di "errore", il che incentiva a "fare di più" come strategia per abbassare il rischio legale. C'è una sostanziosa evidenza, tuttavia, che la riforma della legge sulla malpractice non sarebbe sufficiente per produrre questo cambiamento.

Studi di valutazione sulle riforme messe in atto in Us per ridurre il rischio di cause legali mostrano che esse hanno avuto un effetto limitato sulla medicina difensiva e sui costi. Una delle indagini più ampiamente citate in sostegno della riforma ha riscontrato una riduzione del 5-9% nelle spese mediche. Tuttavia, questo studio non può essere generalizzato perché era ristretto a pazienti interni anziani con seria malattia cardiaca nei tardi anni '80; una ricerca successiva con maggiore validità esterna ha riscontrato risultati contrari.

Inoltre, la paura dei medici nei confronti dell'accusa di malpractice potrebbe non decrescere anche quando riforme dell'illecito civile rendano il rischio di causa legale obiettivamente basso. Inoltre, la medicina difensiva e l'eccesso medico esistevano chiaramente molto prima che la minaccia di denuncia per malpractice fosse lontanamente così potente come è oggi, ed esiste anche in molti paesi dove questa minaccia rimane piccola, inclusi paesi come la Nuova Zelanda che non hanno un sistema di colpa.

Questo non significa che non ci sia necessità di cambiare il sistema della malpractice in US e altri paesi con un approccio simile.

Questi sistemi legali promuovono una cultura del biasimo, a prescindere da quanto contribuiscano all'uso eccessivo. Il rischio per la carriera a causa di un'accusa di cattiva pratica è lontano dall'essere banale – è del 99% per i medici US nelle specialità a più alto rischio e del 75% per quelli nelle specialità a più basso rischio – e il comportamento dei medici è influenzato dal desiderio di evitare la durezza e il carico emozionale che avviene quando è intentata una causa legale. Il peso finanziario associato alla medicina difensiva è anche sostanzioso.

Lo studio più rigoroso ha stimato che l'intero peso del sistema medico Us costi 55.6 miliardi di dollari annualmente, con la medicina difensiva che contribuisce per più dell'82% (45 miliardi di dollari) di questo ammontare , in confronto al solo 18% per costi diretti di indennità di pagamento, spese legali e tempo lavorativo perso dei medici.

Nonostante tutto questo, il sistema di malpractice US, fra gli altri, manca di assolvere a entrambi i suoi scopi principali – non compensa accuratamente i pazienti che sono danneggiati a causa di negligenza né limita di routine la pratica dei medici che forniscono assistenza negligente.

Azione per cambiare le attitudini

Dato che le credenze che conducono all'eccesso medico sono quasi istituzionali nella moderna società occidentale, non sarà facile cambiare il comportamento dei medici. Certamente, tuttavia, dobbiamo cercare di cambiare sia gli incentivi che attualmente premiano la sovradiagnosi e il sovra trattamento che i disincentivi del pubblico biasimo e potenziali cause legali ogni volta che una diagnosi è "mancante" o un possibile trattamento ritardato. Ma data l'evidenza che la riforma della malpractice in se stessa è improbabile che fermi la sovradiagnosi, dobbiamo anche esaminare altri modi di superare le spinte dei medici all'eccesso medico. Fortunatamente, molti sforzi del genere sono già in atto.

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza Clinica nel Regno Unito ha guidato gli sforzi iniziali, formando una lista di "non farlo" consistente in più di 950 servizi che dovrebbero essere completamente abbandonati o non usati di routine. Il Consiglio Americano di Medicina Interna più di recente ha dato inizio alla campagna Scegliere Saggiamente, e più di 60 società di specialisti hanno identificato ognuna una lista dei cinque test con minor valore, trattamenti o servizi comuni nella loro disciplina.

Un gruppo del dipartimento del governo australiano per la salute ha identificato in modo simile 156 servizi potenzialmente non sicuri, inefficaci o inappropriati elencati nel Programma di Benefici Medicare del paese. Sebbene queste iniziative non si occupino specificamente di intolleranza o incertezza, sono un lodevole primo passo verso il ridurre l'iperattività legata alla richiesta culturale di perfezione nella pratica medica.

Ulteriori tentativi per integrare simili sforzi in misure di azione per per i medici potrebbero aumentare la loro efficacia. Gli sforzi di sostegno delle riviste mediche, incluse la sezione Meno è Più del Jama Internal Medicine e la campagna Troppa Medicina del The BMJ, così come le conferenze recentemente avviate per prevenire la sovradiagnosi, saranno anche di aiuto.

Un altro approccio per aiutare a cambiare il comportamento dei medici è stato coinvolgere i pazienti nel processo decisionale medico. Sebbene lo scopo primario della decisione condivisa è di incorporare i valori e le preferenze di un paziente nelle decisioni sulla salute, questo richiede che il paziente comprenda l'incertezza connessa ad ogni profilo danno-beneficio. Molti studi hanno mostrato che aiuti nella decisione e programmi di decisione condivisa possono abbassare i costi e l'uso dell'assistenza sanitaria pur mantenendo assistenza di alta qualità – ad esempio riducendo la scelta di chirurgia non strettamente necessaria e atteggiamenti aggressivi per pazienti con dolore al petto.

Ma dobbiamo andare oltre queste idee e cominciare a cambiare la cultura della medicina e anche la cultura più ampia. Questo ci richiederà di essere più aperti circa l'inevitabilità del fallimento, e perfino dell'errore, e incoraggiare sia i professionisti che il pubblico a riconoscere e cominciare a definire una percentuale di "accettabili mancamenti".

I medici hanno goduto a lungo di enorme rispetto dal pubblico – e nonostante le nostre proteste del contrario, hanno goduto dell'esser visti quasi come dei, fino al momento in cui ci chiediamo perché siamo biasimati per non essere di fatto capaci di operare miracoli. Sebbene dobbiamo sinceramente rinunciare a pretese di onnipotenza, dovremmo continuare a dare il benvenuto all'autorità morale che la nostra società continua ad accordarci e usare per educarci l'un l'altro e educare il pubblico – che mettere un uomo sulla luna è molto più facile che prevenire il corpo umano dal decadimento; che "le informazioni" al di fuori di un appropriato contesto clinico, o informazioni che non comprendiamo, hanno più probabilità di causare danno che beneficio; che "prendere la malattia all'inizio" non si traduce sempre in risultati meglio orientati per il paziente; e, infine, che più non è certo sempre meglio.

Messaggi chiave

Una tolleranza zero per l'errore e l'incertezza guida la cultura della sovra diagnosi e del sovratrattamento.

Sebbene spesso propagandata come la chiave per ridurre l'eccesso medico, la riforma delle leggi sulla malpractice pratica non sarà sufficiente a risolvere il problema.

Rivolgersi alla diffusa intolleranza dell'incertezza richiederà un cambiamento culturale, sia all'interno della professione medica che nel pubblico.

Fonte: BMJ

IN ARGOMENTO:

I medici non riposano abbastanza, l'Europa richiama l'Italia

25 ottobre 2014