Fibroma uterino. Sintomi, terapie mediche e chirurgiche
Definizione
I fibromi uterini (leiomiomi), useremo indifferentemente i due termini, sono i più comuni tumori benigni ginecologici. La parola tumore può far pensare a una condizione pericolosa, ma la degenerazione dei fibromi è una evenienza rarissima, e nella maggior parte dei casi sono un reperto casuale, che non influenza il benessere della donna. I fibromi sintomatici si presentano in crescita del 25% nelle donne, ma l'ecografia li può rilevare ancora più spesso.
Sintomi
I sintomi possono essere mestruazioni abbondanti, sanguinamenti anomali e sintomi da compressione delle strutture addominali.
I leiomiomi provengono dalla muscolatura liscia uterina e possono essere sia lesioni solitarie che multiple. A seconda delle dimensioni, la posizione ed il numero, vari sintomi clinici li possono accompagnare. Fibromi grandi, multipli intramurali o sottosierosi provocano tipicamente sintomi di aumentata pressione (frequenza urinaria, dispareunia, e alterazioni della funzione intestinale).
Fibromi più piccoli che crescono in direzione cavità uterina possono dare sanguinamenti anomali e possono avere un impatto negativo sulla riproduzione.
Cure
Per le pazienti sintomatiche sono disponibili trattamenti medici, chirurgici, e radiologici. Il trattamento medico che si esegue tramite farmaci che annullano gli ormoni della donna, induce ipoestrogenismo (riduzione degli ormoni femminili) e si traduce in una diminuzione della dimensione del mioma.
E' una riduzione temporanea, e si usa solo per la preparazione all'intervento o per donne vicine alla menopausa, condizione che naturalmente riduce le dimensioni dei miomi.
Bisogna ricordare che può anticipare la menopausa però, e quindi le donne che desiderano prolungare la loro condizione ormonale, anche assumendo estrogeni dopo la sparizione delle mestruazioni non sono soggetti indicati per questa terapia. Infatti il mioma ricresce quando la stimolazione estrogenica ricomincia.
Trattamenti radiologici (embolizzazione dell'arteria uterina o miolisi attraverso radiofrequenza ecograficamente guidata) sono efficaci, ma possono avere effetti negativi sulla riproduzione, e quindi non sono generalmente raccomandati quando si desidera un futura fertilità.
La chirurgia può essere definitiva (isterectomia) o conservativa (miomectomia). Quest'ultimo intervento è consigliato quando la paziente desidera mantenere l'utero o desidera avere una gravidanza nel futuro.
Opzioni chirurgiche
I fibromi che causano sintomi che interferiscono con la normale qualità della vita devono essere trattati. Le pazienti con ricorrenti aborti spontanei o nelle quali il secondo o terzo trimestre di gravidanza risulti difficile, e alcune pazienti infertili con miomi, possono trarre beneficio da un intervento chirurgico.
I fibromi sottomucosi che, indipendentemente dalla loro dimensione, interferiscono con l'impianto normale del prodotto del concepimento, devono essere rimossi.
I fibromi sottosierosi invece non sembrano influenzare i tassi di gravidanza né il risultato.
I fibromi intramurali abbassano la probabilità di gravidanza, ma non è stato costantemente dimostrato che la loro rimozione possa migliorare il risultato del trattamento della steriltà.
La valutazione preoperatoria e lo screening
La valutazione preoperatoria può essere eseguita con una visita ginecologica, una ecografia, una isterosalpingografia, una sonoisterografia salina, o RMN . Lo screening per l'anemia è consigliato se l'indicazione per l'intervento è una menorragia.
Isteroscopia
Le lesioni endocavitarie e sottomucose possono essere asportate in isteroscopia. E' un trattamento scarsamente invasivo, che si esegue in anestesia generale.
La procedura può richiedere vari passaggi.
Quando si sospetta una perforazione uterina come complicanza di questo intervento, si dovrebbe controllare la vescica o la presenza di un trauma dell'intestino. L'infezione è una complicanza rara. Aderenze intrauterine possono svilupparsi dopo la procedura. In generale le donne che vogliono concepire devono aspettare 2-3 mesi dopo la procedura.
Laparotomia, Laparoscopia, o Chirurgia Robotica
I fibromi multipli e quelli di dimensioni maggiori, soprattutto quando sono in una posizione intramurale o sottosierosa, devono essere rimossi per via laparotomica o laparoscopica. È importante valutare la dimensione, il numero e la posizione esatta dei fibromi, nonché la loro posizione rispetto all'endometrio.
Durante la procedura, i lacci emostatici o la vasopressina possono essere utilizzati per ridurre la perdita di sangue. Una volta che il mioma è stato rimosso, l'elettrocoagulazione dovrebbe essere usata con cautela, e si dovrebbe fare un rapido tentativo di chiudere l'utero per evitare il sanguinamento e formazione di ematomi. La perdita di sangue è tipicamente minore con l'approccio laparoscopico.
La febbre è comune e in genere si risolve da sola. Intestino, vescica, ed i danni vascolari sono possibili complicanze della laparoscopia e sono di solito associati con il posizionamento dei trocar (lo strumento che guida l'attrezzatura chirurgica che entra in addome). Clinicamente, entrambi gli approcci sono ugualmente efficaci ma l'approccio laparoscopico è associato ad una minore morbilità ed a un recupero più veloce.
L'assistenza robotica può essere utilizzata sia per la chirurgia laparoscopica che per quella classica. Questo approccio richiede più tempo ed è, attualmente, più costoso.
Punto di vista
I fibromi sintomatici sono l'indicazione più comune per la chirurgia ginecologica. Quando è necessario un trattamento che non lasci possibilità di recidiva al fibroma, si raccomanda l'isterectomia, che è associata ad una minore morbilità rispetto agli approcci conservativi.
In certi casi, tuttavia, l'utero deve essere mantenuto e solo il tumore deve essere rimosso.
Molteplici modalità sono ora disponibili per il trattamento di fibromi. La terapia medica può essere considerata per i pazienti che sono ad alto rischio operatorio o per quelli che si prevede entrino in menopausa presto. Le opzioni mediche di solito offrono un sollievo temporaneo dei sintomi, ma possono essere sufficienti a consentire opportune preparazioni preoperatorie.
Embolizzazione dell'arteria uterina
Le migliori candidate per l'embolizzazione dell'arteria uterina sono le pazienti con rischio superiore alla media per le complicanze chirurgiche a causa di obesità, molteplici procedure addominali precedenti, o problemi di salute. La procedura, tuttavia, può essere associata a esiti avversi per la fertilità e quindi non può essere considerata come la prima scelta per coloro che desiderano mantenere la fertilità.
Riepilogo delle opzioni chirurgiche
Quando è richiesto l'intervento chirurgico, si può scegliere tra diversi approcci. La decisione dovrebbe essere basata sulle caratteristiche della paziente (dimensioni del fibroma e ubicazione, indice di massa corporea, e storia chirurgica precedente) e le abilità del chirurgo. In generale, gli approcci minimamente invasivi sono preferiti:
- L'isteroscopia è la via preferita per miomi intracavitari o sottomucosa;
- laparoscopia e laparotomia sono riservati ai casi intramurale e sottosieroso.
Una valutazione preoperatoria accurata e la preparazione di preparati intraoperatori (emostasi) è in grado di ridurre la morbilità perioperatoria.
L'uso di barriere di adesione può ridurre al minimo la loro formazione e prevenire la morbilità a lungo termine da aderenze.
L'approccio laparoscopico dovrebbe essere riservato a chirurghi esperti e per i fibromi fino a medie dimensioni (circa 5 cm).
Con fibromi più grandi, i tassi di complicazione aumentano nelle donne che desiderano concepire, alcuni cicli mestruali dovrebbero passare (circa 3 mesi) prima di tentare di rimanere incinta, per evitare una cicatrice deiscente durante la gravidanza.
A cura di Lisa Canitano, ginecologa
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1 luglio 2013
